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 LE FRATTURE DEL CONDILO MANDIBOLARE

Le fratture del condilo costituiscono circa il 25-36% delle fratture  mandibolari. La loro frequenza è dovuta alla peculiare costituzione morfologica del collo condilare che rende questa regione la meno resistente di tutta la mandibola.Schematicamente possono essere così classificate:
1.      lato:  
a) monocondilare 
b) bicondilare
2.      sede: 
a) testa
b) collo (alte, basse)
c) subcondilari (quando la linea di frattura coinvolge l'incisura sigmoide)
3.      caratteristiche:
a) monoframmentata
b) pluriframmentata
c) composta
d) scomposta senza dislocazione
e) scomposta con dislocazione del condilo fuori dall'alloggiamento glenoideo.

Per la valutazione dell'evento traumatico e del grado della eventuale dislocazione ossea risultano determinanti la direzione, l'energia traumatica, la zona di impatto, l'occlusione dentale, il grado di apertura della bocca e lo stato di tensione muscolare al momento del trauma.La frattura del condilo mandibolare monolaterale si può verificare per un trauma diretto sull'ATM o, più frequentemente, per un trauma indiretto sul corpo mandibolare controlaterale o sul ramo mandibolare omolaterale. Le fratture bicondilari si verificano per un trauma esercitato sulla sinfisi mentoniera .La presenza degli elementi dentari in entrambe le arcate costituisce un elemento di difesa dagli insulti traumatici  della mandibola, specialmente se i denti, al momento del trauma, si trovano in posizione di massima intercuspidazione. Viceversa, se al momento del trauma la bocca è dischiusa oppure in assenza di alcuni elementi dentari (specialmente nei settori posteriori), la forza d'impatto viene trasmessa  direttamente ai condili, con maggiore possibilità di frattura e vario grado di depiazzamento condilare.Devono inoltre essere considerate le inserzioni dei muscoli masticatori sulla mandibola per le trazioni che esercitano sui frammenti fratturati .Il muscolo pterigoideo esterno ad esempio produce una trazione in avanti, medialmente ed in basso e, dato che le inserzioni muscolari in queste fratture si trovano sulla testa del condilo, frequentemente si determina uno spostamento o dislocazione del piccolo frammento in avanti, con sovrapposizione dei segmenti  per la trazione verso l'alto esercitata dal massetere, dal temporale e dallo pterigoideo interno sul frammento maggiore della mandibola .

Mandible Fractures       

La diagnosi precoce nelle fratture condilari è essenziale per l'impostazione e l'esecuzione di un programma terapeutico adeguato. Infatti, ogni qualvolta vi sia il sospetto di una frattura del processo condiloideo della mandibola è necessario procedere ad un sistematico esame obiettivo basato sull'ispezione intra ed extra orale, sull' osservazione della funzionalità articolare e sulla palpazione. 

Ispezione Extraorale: L'ispezione extraorale permette di rilevare alterazioni della euritmia del viso. Nelle fratture monocondilari può essere presente una asimmetria sul piano frontale con spostamento del mento verso il lato fratturato mentre le fratture bicondilari potranno causare una alterazione sul piano sagittale, con una retrusione del mento. Soprattutto nelle fratture bicondilari il paziente tenderà a mantenere la bocca semiaperta, con abbondante scialorrea, anche in genere per la presenza di morso aperto (da risalita dei rami). Ciò è dovuto sia alla ricerca di una posizione antalgica, evitando anche i movimenti di deglutizione, sia ad una vera e propria stimolazione riflessa delle ghiandole salivari indotta dal dolore.Lesioni cutanee in sede periarticolare, lesioni del condotto uditivo esterno ed otorragia, possono essere dovute a fratture esposte del condilo mandibolare ed andranno attentamente valutate nel paziente traumatizzato. Edemi, ecchimosi o ferite cutanee vanno ricercati in tutta l'estensione della regione mandibolare per mettere in evidenza la sede dell'impatto traumatico e della eventuale frattura; la lesione più frequente è una ferita lacero-contusa nella regione della sinfisi mentoniera, tanto che, in presenza di una ferita in questa zona (in particolar modo nei piccoli pazienti), riteniamo si debba sempre eseguire uno screening per fratture di condilo.
 
Ispezione endorale: Una accurata ispezione endorale permette spesso di confermare il dubbio diagnostico di frattura del condilo.Dall'osservazione della malocclusione conseguente alla frattura è possibile anche ricavare utili indicazioni in merito al grado di depiazzamento dei frammenti fratturativi.L'occlusione del paziente precedente al trauma potrà inoltre essere facilmente dedotta, in presenza di un sufficiente numero di denti dall'osservazione delle superfici occlusali degli elementi dentali e dallo studio dei modelli in gesso del paziente.Nel caso di fratture condilari mono-laterali all'ispezione endorale potrà essere rilevabile una deviazione della linea mediana verso il lato della frattura, un precontatto occlusale monolaterale con morso aperto controlaterale ed un morso crociato omolaterale alla lesione.Tale anomalo atteggiamento è dovuto all'effetto dell'attività muscolare sulla mandibola fratturata. Dalla parte del lato leso, infatti, i gruppi muscolari costituiti dal massetere, dallo pterigoideo interno e dal temporale tendono a depiazzare verso l'alto e posteriormente il frammento mandibolare maggiore.Il piccolo frammento, invece, risulta medializzato per azione dello pterigoideo esterno.Nel caso di fratture di condilo bilaterali, si potrà osservare un morso aperto anteriore e laterale, con precoce contatto degli elementi dentali posteriori e spostamento all'indietro della mandibola.La linea mediana può mostrare o meno deviazioni laterali in rapporto alla differenza anatomica fra le due fratture.L'ispezione endorale di pazienti edentuli può presentare maggiori difficoltà, ma se il paziente è portatore di apparecchi protesici rimovibili sarà ugualmente possibile una analisi occlusale esaminando gli alterati rapporti dentali tra le arcate protesiche.

Valutazione funzionale: Dato che una frattura di condilo, a qualsiasi altezza sia situata, determina alterazioni più o meno gravi della funzionalità articolare, una valutazione funzionale dell'ATM risulta indispensabile .Sarà necessario rilevare la presenza di limitazioni all'apertura della bocca, effettuando misurazioni millimetriche della distanza tra incisivi inferiori e superiori.Dovranno essere accuratamente rilevate e misurate laterodeviazioni della linea interincisiva in massima apertura, come pure brusche variazioni nella linearità del movimento mandibolare in apertura e chiusura o limitazioni dei movimenti di protrusione o lateralità. Il deficit funzionale di una ATM porterà ad osservare una deviazione delle linee interincisive in massima apertura verso il lato leso; il movimento di lateralità controlaterale alla frattura sarà assente o limitato  mentre sarà conservato quello omolateraleCrepitii durante i movimenti mandibolari o scrosci in apertura e chiusura saranno rilevati mediante auscultazione o palpazione dell'articolazione.Anche i disturbi soggettivi riferiti dal paziente, legati alla disfunzione articolare, dovranno essere attentamente valutati.
Palpazione: Oltre all'ispezione endorale, è  utile, ai fini diagnostici, l'esame palpatorio che va condotto direttamente sulla regione temporo-mandibolare ed all'interno del meato acustico esterno.La funzionalità condiloidea viene indagata ponendo un dito  all'interno del condotto uditivo esterno,attraverso il quale la testa del condilo può essere facilmente palpata grazie alla sottigliezza dei tegumenti, sollecitando il paziente ad effettuare alcuni movimenti di apertura e chiusura della bocca.Quando il paziente non è in grado di eseguire tali movimenti spontaneamente, si tenderà di indurli in maniera passiva, tenendo presente che tale manovra può suscitare intenso dolore. Ai movimenti di apertura e lateralità della bocca corrisponde un adeguato movimento da parte del condilo fratturato.
Mediante la palpazione sarà possibile, nei casi di frattura con dislocazione, percepire la sensazione di "glenoide disabitata" indicativa della fuoriuscita della testa del condilo dalla cavità glenoide.

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Fonte: Società Italiana di Chirurgia Maxillo Facciale - www.sicmf.org
Foto e schemi: Dr. G.Ascani - U.O. di Chirurgia Maxillo Facciale - Ancona