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Cefalee di interesse odontoiatrico e maxillo facciale nella
Seconda Edizione della Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-2)

 

La seconda edizione della Classificazione Internazionale delle Cefalee

La Classificazione si basa su una struttura gerarchica che lascia al medico la libertà di decidere il livello di accuratezza diagnostica (dal primo al quarto) che intende raggiungere.

Come primo passo, il medico si formerà un’idea circa il gruppo diagnostico al quale appartiene il paziente.
Si tratta, per esempio, di 1. Emicrania, o 2. Cefalea di tipo tensivo, o 3. Cefalea a grappolo e altre cefalalgie autonomico-trigeminali.

In un secondo momento, sarà necessario raccogliere le informazioni che consentono una diagnosi più dettagliata, in cui il grado di dettaglio è funzione dello scopo che si vuole raggiungere: nella pratica clinica non specialistica è spesso sufficiente raggiungere il primo o secondo livello, mentre il terzo e il quarto sono richiesti in ambito specialistico e nei centri cefalee.

 

 La Classificazione

Parte I: Cefalee primarie

  • 1. Emicrania
  • 2. Cefalea di tipo tensivo
  • 3. Cefalea a grappolo e altre cefalalgie autonomico-trigeminali
  • 4. Altre cefalee primarie

Parte II: Cefalee secondarie

  • 5. Cefalea attribuita a trauma cranico e/o cervicale
  • 6. Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici o cervicali
  • 7. Cefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolari
  • 8. Cefalea attribuita all'uso di una sostanza o alla sua sospensione
  • 9. Cefalea attribuita a infezione
  • 10. Cefalea attribuita a disturbi dell'omeostasi
  • 11. Cefalea o dolore facciali attribuiti a disturbi di cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o craniche
  • 12. Cefalea attribuita a disturbo psichiatrico

Parte III: Nevralgie craniche e dolori facciali centrali o primari e altre cefalee

  • 13. Nevralgie craniche e dolori facciali di origine centrale
  • 14. Altre cefalee, nevralgie craniche e dolori facciali di origine centrale o primari

 

INTRODUZIONE ALLE CEFALEE SECONDARIE

Quando un paziente lamenta per la prima volta una cefalea o un nuovo tipo di cefalea e, nel contempo, sviluppa un tumore cerebrale, appare ovvio concludere che la cefalea sia secondaria alla neoplasia. Tale individuo dovrà ricevere una sola diagnosi, la 7.4 Cefalea attribuita a neoplasia intracranica, anche se i suoi attacchi sono fenomenologicamente simili a quelli che si osservano nell’emicrania, nella cefalea di tipo tensivo o nella forma a grappolo. In altri termini, una cefalea de novo che si manifesti insieme a un’altra condizione o patologia che riveste un ruolo causale va sempre classificata come secondaria.

Diversa è la situazione quando il paziente presenti un’anamnesi positiva per una forma di cefalea primaria che peggiora in stretta relazione temporale con un’altra condizione o patologia. Nella prima edizione della Classificazione Internazionale delle Cefalee (1988) si era giunti alla conclusione, dopo approfondita discussione, che solo un nuovo tipo di cefalea debba essere considerato secondario. Durante i lavori della seconda edizione è invece parso evidente che, almeno in alcuni casi, questa conclusione risulta inaccettabile. Per esempio, che dire di una donna che ha presentato nel corso della sua vita un totale di dieci attacchi di emicrania e che, in seguito a un traumatismo cranico, comincia a soffrire di crisi disabilitanti a cadenza bisettimanale? Secondo la prima edizione della Classificazione, questa signora dovrebbe ricevere la sola diagnosi di emicrania. Un altro esempio significativo può essere rappresentato da un soggetto che soffre di cefalea di tipo tensivo che, pur mantenendo le stesse caratteristiche cliniche, si aggrava in associazione con la comparsa di un tumore cerebrale. Anche in questo caso, la diagnosi 7.4 Cefalea attribuita a neoplasia intracranica non poteva essere utilizzata in passato. Infine, secondo la classificazione precedente, non sarebbe stato possibile porre diagnosi di cefalea da uso eccessivo di farmaci, in quanto questa condizione presume invariabilmente un peggioramento di una forma di cefalea primaria, di solito l’emicrania.

Per le ragioni sopraelencate, abbiamo introdotto un nuovo modo di classificare e codificare le forme primarie qualora esse subiscano un peggioramento in stretta relazione temporale con un’altra condizione o patologia che, sulla base di evidenze scientifiche, sia riconosciuta come possibile causa di cefalea. Gli individui che soffrono di tali forme possono oggi ricevere entrambe le diagnosi di forma primaria e secondaria. Teoricamente, il nuovo sistema sembra più esposto alla libera interpretazione, ma va notato che il vecchio modo di classificare era sistematicamente disatteso quando conduceva a diagnosi irragionevoli. In sostanza, la fase interpretativa si limita alla decisione di utilizzare la sola diagnosi primaria, oppure aggiungere anche quella secondaria. Gli elementi a favore della seconda opzione sono: la stretta relazione temporale con il possibile fattore causale, un marcato peggioramento della cefalea pre-esistente, presenza di altre evidenze che dimostrino che la condizione in oggetto possa indurre o peggiorare la cefalea pre-esistente e, infine, il miglioramento o la scomparsa della cefalea primaria in seguito a rimozione della presunta condizione causale.

Nella prima edizione della Classificazione, i criteri diagnostici per le forme secondarie erano molto variabili e spesso poco chiarificatori in termini di caratteristiche cliniche. In questa seconda edizione abbiamo deciso di standardizzare il formato e di aggiungere, quando possibile, le caratteristiche della cefalea. I criteri diagnostici saranno pertanto enumerati secondo lo schema seguente:

Criteri diagnostici per le forme secondarie:

  1. Cefalea che soddisfi i criteri C e D e che presenti una (o più) delle seguenti caratteristiche [elenco]1;2 
  2. Dimostrazione di una condizione o patologia causale
  3. La cefalea si manifesta in stretta relazione temporale con la condizione o patologia di cui sopra e/o altra evidenza di causalità
  4. La cefalea migliora o scompare entro 3 mesi (o per periodi minori in alcuni casi) dall’eliminazione o dalla remissione spontanea del fattore causale3

Note:

  1. Le caratteristiche cliniche delle cefalee secondarie sono per lo più scarsamente conosciute e, anche per le forme meglio descritte, poche di esse sono veramente importanti ai fini diagnostici. Il criterio Apoco contribuisce a mettere in evidenza una relazione causale, mentre questo scopo viene raggiunto solitamente con i criteri B, C e D. Il criterio A viene quindi utilizzato non tanto e non solo a scopo diagnostico, ma anche per riportare quante più caratteristiche siano note per quel tipo di cefalea o, di converso, per ammettere quanto poco se ne sappia. Per tale motivo, nel criterio A troveremo elencate anche numerose caratteristiche: ciò rappresenta un modo per stimolare la ricerca nell’ambito delle cefalee secondarie al fine di poter giungere col tempo a una loro migliore definizione.
  2. Se non si sa nulla in merito alle caratteristiche di un tipo di cefalea, si troverà la seguente affermazione ”Non sono note caratteristiche tipiche”.
  3. Il criterio D non può essere sempre verificato, anche perché alcune condizioni non sono eliminabili (per impossibilità di trattamento o di remissione). In tali situazioni, il criterio può essere modificato come di seguito “Altri fattori causali sono stati esclusi da indagini appropriate”.

Spesso non si dispone di un adeguato follow-up oppure è necessario elaborare una diagnosi prima che sia trascorso il tempo necessario per verificare tutti i criteri diagnostici. In tal caso, la cefalea andrà codificata come Cefalea probabilmente attribuita a [condizione o patologia], rimandando la diagnosi di certezza al momento in cui sarà soddisfatto il criterio D. Questo appare necessario, a maggior ragione, per le situazioni in cui una cefalea primaria pre-esistente peggiori a seguito di un’altra condizione o patologia. Per esempio, la maggioranza dei soggetti che soddisfano i criteri diagnostici per 1.5.1 Emicrania cronica si trova in una condizione di uso eccessivo di farmaci per la cefalea, che migliora dopo la loro sospensione. La regola di default, in questo caso, è che prima della sospensione dei farmaci occorrerà utilizzare il codice della cefalea primaria pre-esistente (di solito 1.1 Emicrania senza aura) più 1.6.5 Probabile emicrania cronica più 8.2.8 Probabile cefalea da uso eccessivo di farmaci. Dopo la sospensione dei farmaci, il criterio D per la forma 8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci e le sue sottoforme non risulterà soddisfatto nel caso in cui non si verifichi un miglioramento nell’arco di 2 mesi. A tal punto, la diagnosi 8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci dovrà essere scartata in favore della 1.5.1 Emicrania cronica. La stessa regola si applica ai soggetti che soffrono di 2.3 Cefalea di tipo tensivo cronica che fanno uso eccessivo di farmaci.

Nella maggior parte dei casi, il criterio D presenta un limite temporale, abitualmente 3 mesi, per il miglioramento della cefalea in seguito alla rimozione, guarigione o trattamento della causa potenziale. Se la cefalea persiste oltre tale limite, la sua attribuzione al presunto fattore causale sarà dubbia. Sono state descritte cefalee secondarie che si protraggono per più di 3 mesi dopo la rimozione della causa, ma la loro eziologia non è stata scientificamente provata. Tali casi sono stati inclusi nell’Appendice come Cefalea cronica attribuita a [condizione o patologia].

 

11. CEFALEA O DOLORI FACCIALI ATTRIBUITI A DISTURBI DI CRANIO, COLLO, OCCHI, ORECCHIE, NASO, SENI PARANASALI, DENTI, BOCCA O ALTRE STRUTTURE FACCIALI O CRANICHE (IHNS: 11    ICD-10: G44.84)

11.1. Cefalea attribuita a disturbi del cranio [M80-M89.8]

11.2. Cefalea attribuita a disturbi del collo [M99]

11.3. Cefalea attribuita a disturbi oculari

11.4. Cefalea attribuita a disturbi dell’orecchio [H60-H95]

11.5. Cefalea attribuita a rinosinusiti [J01]

11.6. Cefalea attribuita a disturbi dei denti, delle arcate dentarie o delle strutture correlate [K00-K14]

11.7. Cefalee o dolori facciali attribuiti a disturbi dell’articolazione temporomandibolare (ATM) [K07.6]

11.8. Cefalea attribuita ad altri disturbi di cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o craniche [codificare secondo l’eziologia specifica]

 

Commento generale

Primaria, secondaria o entrambe?

Quando una nuova cefalea insorge per la prima volta in stretta relazione temporale con una patologia craniocervicale, essa è classificata come una cefalea secondaria attribuita a tale patologia. Questo è vero anche se la cefalea presenta i caratteri dell’emicrania, della cefalea di tipo tensivo o della cefalea a grappolo. Quando una cefalea primaria preesistente peggiora in stretta relazione temporale con una patologia craniocervicale, vi sono due possibilità a seconda del giudizio clinico: porre la sola diagnosi di cefalea primaria preesistente oppure effettuare entrambe le diagnosi di cefalea primaria e della forma attribuita a patologia craniocervicale. Gli elementi a favore della seconda ipotesi sono: una relazione temporale molto stretta con il disturbo craniocervicale, un marcato peggioramento della cefalea preesistente, un ottimo livello di evidenza che la patologia craniocervicale possa aggravare la cefalea primaria e infine il miglioramento o la scomparsa della cefalea dopo la risoluzione della patologia craniocervicale.

Certa, probabile o cronica?

La diagnosi di Cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi di cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o craniche diviene in genere certa solo quando la cefalea guarisce o migliora marcatamente dopo un trattamento efficace della patologia craniocervicale o a seguito di una sua remissione spontanea. Se tale patologia non può essere trattata efficacemente, non regredisce spontaneamente, o quando non sia trascorso un periodo di tempo sufficiente perché tale remissione avvenga, viene solitamente fatta diagnosi di Cefalea probabilmente attribuita a uno (specifico) disturbo craniocervicale.

Se la patologia craniocervicale è trattata efficacemente oppure regredisce spontaneamente, ma la cefalea non si risolve né migliora significativamente entro 3 mesi, la cefalea preesistente ha un’altra genesi. Non di meno, esiste una A11.9 Cefalea cronica post-disturbo craniocervicale che viene descritta nell’Appendice. Le cefalee classificabili in tale maniera esistono, ma sono state poco studiate e il loro inserimento nell’Appendice vuole rappresentare uno stimolo a ulteriori ricerche su di esse e sulla loro patogenesi.

Introduzione

I disturbi del rachide cervicale e di altre strutture del collo e della testa sono non infrequentemente ritenuti la causa più comune di cefalea, poiché molte cefalee originano dalle regioni cervicale e occipitale o sono localizzate in tale sede. Inoltre, alterazioni degenerative a livello del rachide cervicale sono riscontrabili virtualmente in tutti i soggetti che abbiano superato i 40 anni di età. La localizzazione del dolore e il riscontro radiologico di alterazioni degenerative sono ragioni plausibili per ritenere che alterazioni del rachide cervicale possano essere la causa più comune di cefalea. Tuttavia, studi controllati su ampie casistiche hanno mostrato che le alterazioni del rachide cervicale sono molto frequenti anche nei soggetti che non soffrono di cefalea. La spondilosi o l’osteocondrosi non possono pertanto essere considerate di per sé una spiegazione della cefalea. Un contesto simile appare valido anche per altre patologie molto comuni, quali sinusiti croniche, patologie dell’articolazione temporomandibolare e vizi di rifrazione oculare.

In assenza di criteri specifici, virtualmente ogni tipo di cefalea potrebbe essere classificato come Cefalea o dolore facciale attribuito a disturbi di cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o craniche, problema già rilevato in passato. Non è sufficiente elencare semplicemente le manifestazioni della cefalea per definirle, poiché queste manifestazioni non sono esclusive. Lo scopo dei criteri esposti in questo capitolo non è quello di descrivere le cefalee in tutte le loro possibili presentazioni, ma piuttosto di stabilire delle precise relazioni causali, quando presenti, tra cefalea o dolore facciale e disturbi di cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca e altre strutture facciali o craniche, laddove questi esistano. Per questa ragione è stato necessario identificare dei criteri operativi strettamente specifici per le cefalee a genesi cervicale e/o per quelle dovute alle cause descritte in questo capitolo. Non è stato possibile in questa sede prendere in considerazione test diagnostici la cui validità non sia stata confermata o per i quali non siano stati definiti i criteri di qualità. Piuttosto, lo scopo della revisione dei criteri è stato quello di motivare come un compito futuro lo sviluppo di test diagnostici validi e affidabili per stabilire delle relazioni causali specifiche tra cefalea e malattie craniocervicali, test che sono attualmente disponibili solo in misura molto limitata.

Cefalee la cui causa è stata inclusa qui per la prima volta sono 11.2.3 Cefalea attribuita a distonia craniocervicale e 11.3.4 Cefalea attribuita a disturbi flogistici dell’occhio.

 

11.5 Cefalea attribuita a rinosinusiti [J01] (IHNS: 11.5   ICD-10: G44.845)

Criteri diagnostici:

  1. Cefalea frontale accompagnata da dolore in una o più regioni del volto, orecchie o denti che soddisfi i criteri C e D
  2. Segni clinici, endoscopici, neuroradiologici (tomografia computerizzata e/o risonanza magnetica) e/o laboratoristici di rinosinusite acuta o cronica riacutizzata,1;2
  3. La cefalea e il dolore facciale si manifestano simultaneamente alla comparsa o alla riacutizzazione della rinosinusite
  4. La cefalea e/o il dolore facciale si risolvono entro 7 giorni dalla remissione o dal trattamento efficace della rinosinusite acuta o cronica riacutizzata

Note:

  1. I segni clinici possono includere la presenza di secrezioni nasali purulente, di ostruzione nasale, di ipoosmia o anosmia e/o di febbre.
  2. Non è dimostrato che la sinusite cronica sia causa di cefalea o di dolore facciale a meno che non sia in fase di riacutizzazione.

Commento:

Altre condizioni che sono spesso considerate come causa di cefalea non sono state in realtà sufficientemente validate. Queste includono la deviazione del setto nasale, l’ipertrofia dei turbinati e il contatto sulle mucose. Quest’ultima causa, tuttavia, è trattata nell’Appendice, sotto il codice A11.5.1 Cefalea da punto di contatto mucosale.

L’emicrania e la cefalea di tipo tensivo sono spesso confuse con 11.5 Cefalea attribuita a rinosinusiti per la somiglianza della localizzazione della cefalea. Può essere individuato un gruppo di pazienti che presentino tutte le caratteristiche di 1.1 Emicrania senza aura e in aggiunta segni clinici quali il dolore facciale, la congestione nasale e lo scatenamento della cefalea da cambiamenti meteorologici. Nessuno di questi pazienti presenta secrezioni nasali purulente o altre caratteristiche diagnostiche della rinosinusite acuta. Pertanto, è necessario differenziare la 11.5 Cefalea attribuita a rinosinusiti dalla cosiddetta “Cefalea a partenza dai seni”, una diagnosi frequente ma non specifica. La maggior parte di questi casi soddisfa i criteri per 1.1 Emicrania senza aura, in cui la cefalea sia accompagnata da sintomi autonomici nasali prevalenti o sia scatenata da modificazioni a livello nasale.

 

11.6 Cefalea attribuita a disturbi dei denti, delle arcate dentarie o delle strutture correlate [K00-K14]] (IHNS: 11.6   ICD-10: G44.846)

Criteri diagnostici:

  1. Cefalea accompagnata da dolore localizzato ai denti e/o alle arcate dentarie che soddisfi i criteri C e D
  2. Evidenza di disturbi dei denti, arcate dentarie o strutture correlate
  3. La cefalea e il dolore localizzato ai denti e/o alle arcate dentarie si manifestano in stretta relazione temporale con il disturbo
  4. La cefalea e il dolore dentario e/o alle arcate dentarie si risolvono entro 3 mesi dal trattamento efficace del disturbo

Commento:

I disturbi dei denti causano generalmente dolore dentario e/o dolore facciale, raramente cefalea. Il dolore dentario può tuttavia essere irradiato e causare una cefalea diffusa. La cause più comuni di cefalea sono la periodontite e la pericoronarite, in esiti di un’infezione o di un’irritazione traumatica attorno ai denti dell’arcata inferiore parzialmente erotti.

 

11.7 Cefalee o dolori facciali attribuiti a disturbi dell’articolazione temporomandibolare (ATM) [K07.6](IHNS: 11.7   ICD-10: G44.846)

Criteri diagnostici:

  1. Dolore ricorrente localizzato a una o più regioni della testa o della faccia e che soddisfi i criteri C e D
  2. Segni radiografici, alla risonanza magnetica e/o alla scintigrafia ossea di patologia dell’ATM

  3. Evidenze che il dolore possa essere attribuito a disturbo dell’ATM, basate sulla presenza di almeno uno dei seguenti criteri:

    1. il dolore è scatenato da movimenti della mandibola e/o dalla masticazione di cibo duro
    2. limitazione o difetti dell’apertura della bocca
    3. rumori a carico di una o entrambe le ATM durante i movimenti della mandibola
    4. dolorabilità alla pressione della capsula articolare di una o entrambe le ATM
  4. La cefalea si risolve entro 3 mesi dal trattamento efficace del disturbo a carico dell’ATM e non si ripresenta

Commento:

Il dolore a partenza dall’ATM e dai tessuti adiacenti è frequente. Esso è dovuto ai cosiddetti disturbi dell’ATM (per es., dislocazione del disco articolare, osteoartrite, ipermobilità articolare) o all’artrite reumatoide e può essere associato a dolore miofasciale e cefalea.

 

PER ULTERIORI INFORMAZIONI ED APPROFONDIMENTI SI CONSIGLIA DI CONSULTARE IL SITO :
ihs-classification.org/it/ 
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