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Linee guida per la promozione della salute orale e la prevenzione
delle patologie orali negli individui in età evolutiva
che devono essere sottoposti a terapia chemio e/o radio

ll Ministero della salute ha pubblicato le "Linee guida per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali negli individui in età evolutiva che devono essere sottoposti a terapia chemio e/o radio".

Il documento è stato elaborato da un apposito gruppo di lavoro istituito nel novembre 2009 nell'ambito delle iniziative intraprese in materia di odontostomatologia.

Obiettivo delle linee guida è offrire indicazioni univoche, condivise e basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibili per la prevenzione ed il trattamento delle eventuali patologie che possono insorgere nel cavo orale nei pazienti oncologici in età evolutiva che devono essere sottoposti a trattamenti chemio e radio. Rappresenta, quindi, uno strumento di supporto all'attività di lavoro degli operatori.

La comunità scientifica internazionale e tutta la letteratura mondiale dedita a questo settore sono concordi nell´attribuire ai programmi di prevenzione delle patologie orali (quali complicanze delle terapie anticancro) un ruolo fondamentale nella buona riuscita dei protocolli chemio-radio terapici.

Migliore condizione di igiene orale e cure dentali preventive significano meno possibilità di sovrainfezioni, di ascessi, di infezioni secondarie che, soprattutto nella fase di neutropenia possono disseminarsi dal cavo orale, compromettendo in modo importante le condizioni generali del bambino.

Un attento e programmato follow up, infine, è fondamentale per monitorare e intercettare le complicanze tardive quali l'alterazione del gusto, infezioni, problemi di crescita dei mascellari e difetti dentari in modo tale da facilitare la riabilitazione e migliorare la qualità di vita del bambino. Lo stesso follow up permette, inoltre, la diagnosi precoce di neoplasie secondarie che insorgono, a volte, quasi esclusivamente nel cavo orale. 

Introduzione

Il cancro è la seconda causa di mortalità infantile negli Stati Uniti con il massimo dell’incidenza nel primo anno di vita ed un secondo picco intorno ai 2-3 anni; il tasso di malignità si è mantenuto praticamente costante nel corso degli ultimi 15 anni [Jemal et., 2007].
Nonostante, in età infantile, il trattamento delle patologie neoplastiche sia divenuto altamente efficace, con tassi di sopravvivenza superiori al 70% [Gatta et al., 2002], rimane, purtroppo, associato a vari effetti secondari, tra i quali le complicanze orali che avvengono durante e dopo il trattamento antineoplastico; sono comuni e causano dolore e difficoltà alla deglutizione e fonazione riducendo la capacità di alimentazione del soggetto sì da ridurre in maniera considerevole la qualità di vita.

Il cavo orale è un ambiente molto sensibile alla tossicità degli agenti antineoplastici.
L’incidenza delle problematiche orali varia in maniera considerevole (dal 30 al 100% dei pazienti). La gravità di queste lesioni è estremamente variabile e richiede frequentemente terapia di supporto e può, nei casi più gravi, ritardare la terapia.
Le problematiche più frequenti sono mucositi, cambiamenti del gusto, xerostomia, infezioni opportunistiche, dolore e sanguinamento.

Gli odontoiatri pediatrici devono collaborare e supportare il team oncologico per fornire terapie odontoiatriche di base, protocolli di prevenzione, trattamenti di emergenza.

La prevalenza delle lesioni della mucosa orale indotta da chemioterapia dipende dai protocolli terapeutici in atto [Wardley et al., 2000; Wojtaszek, 2000; Raber-Durlacher et al., 2005].

Il processo etiopatogenetico delle mucositi è sicuramente multifattoriale, correlato al cambiamento dell’ecologia della flora microbica, al cambiamento della proliferazione in vari tipi cellulari, alla risposta immunitaria, etc. Questi fenomeni, ad esempio, spesso complicano il decorso post-operatorio di un trapianto di midollo, causando forte dolore, nausea, crampi e gastroenteriti. La natura e il grado di severità delle mucositi in un determinato paziente varia a seconda del regime di terapia applicato (i.e. combinazione di radio e chemioterapia, dosaggio, durata e sequenza). In circa il 50% dei pazienti affetti, le lesioni compromettono in maniera significativa la qualità di vita; inoltre, le mucositi possono predisporre ad una successiva infezione da miceti, virus e batteri.

Se i piccoli pazienti fossero valutati prima della terapia antineoplastica da un odontoiatra pediatrico coadiuvato da un igienista dentale (in collaborazione con un oncologo pediatra, uno psicologo e un dietista etc.), sarebbe possibile identificare precocemente patologie orali che potrebbero insorgere, riacutizzarsi o complicarsi durante i trattamenti terapeutici. La valutazione oro-dentale deve assolutamente includere un attento esame del distretto testa-collo, l’ispezione dei denti, delle gengive e delle mucose orali. Sono inoltre importanti, al fine di completare questa prima fase, esami radiologici quali ortopantomografia, bite-wing e radiografie periapicali.
Gli obiettivi di questa prima fase devono tendere ad eliminare le infezioni, eliminare possibili cause di traumi e stabilire un appropriato protocollo di igiene orale, professionale e domiciliare, per il paziente con il supporto dei genitori o tutori.

Tutte le necessità terapeutiche orali dovrebbero essere ultimate prima della fase di immunosoppressione.

È fondamentale assistere il paziente durante la fase di somministrazione della chemio-radioterapia, per controllare le frequenti complicanze, soprattutto a carico dei tessuti molli. Il paziente è da considerarsi a rischio per tutti i tipi d’infezione a partenza dal cavo orale che da locali rapidamente potrebbero divenire sistemiche.

Sarà essenziale monitorare la riduzione della saliva e le alterazioni del gusto. Prevenire e controllare le complicanze orali in questa fase, può evitare pericolosi aggravamenti, disconfort, malnutrizione e ipertermie.
E’ necessario, inoltre, iniziare un programma di controllo dello stato di salute orale, della durata di almeno 12-24 mesi, che dovrà iniziare al termine della terapia antineoplastica o nella fase di post-trapianto di cellule staminali, allo scopo di evitare o ridurre le complicanze tardive, intercettando e trattando carie dentali, alterazioni strutturali dentali, salvaguardando, in ultima analisi, la salute generale del paziente e la sua qualità di vita.

Il miglioramento della qualità delle cure va, oggi, inteso come la garanzia del massimo delle possibilità di guarigione, riducendo al minimo gli effetti collaterali, anche a distanza (“late effects”), proprio nell’ottica di preservare una crescita per quanto possibile “normale” all’individuo in età evolutiva che si ammala di tumore.

Il concetto di “Qualità della Vita” presente e futura dei pazienti e della loro famiglia, proposto dall’OMS, insiste sugli aspetti di soggettività e multi-dimensionalità del benessere della persona e si declina negli attuali processi di “cure” e “care”, considerandone gli ambiti bio-psico-sociali e assistenziali. In tale ottica è possibile considerare anche le patologie odontostomatologiche insorgenti nei bambini/adolescenti trattati con chemioterapia e/o radio, tenendo presente alcuni aspetti principali: vissuti e “significati psicologici” delle patologie del cavo orale, età del paziente, dolore e tipologia della famiglia.

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