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La riabilitazione del wasting facciale nei pazienti con lipodistrofia HIV correlata
La riabilitazione del wasting facciale nei pazienti con lipodistrofia HIV correlata
Raffaele Rauso 1, Vincenzo Sangiovanni 2, Gianpaolo Tartaro 3
1. Chirurgia Maxillo-Facciale. Dipartimento di Patologia Testa-Collo, II Università di Napoli
2. Malattie Infettive, Ospedale Cotugno, Napoli
3. Primario del Servizio di Chirurgia Maxillo-Facciale, II Università di Napoli
Introduzione
Lo sviluppo di un efficace trattamento anti-retrovirale per il trattamento del virus dell’immunodeficienza umana (HIV) ha drasticamente cambiato il management dei pazienti infetti, con l’utilizzo di protocolli sempre più simili a quelli delle malattie croniche che a quelli di patologie fatali (1). Data la riduzione dell’incidenza delle infezioni opportunistiche e delle altre condizioni patologiche associate, i pazienti infetti sono in grado di vivere a lungo con uno stile di vita pressocchè normale. Tuttavia, la terapia farmacologia non è scevra da effetti collaterali, alcuni dei quali possono essere piuttosto debilitanti. Una delle condizioni terapia-dipendente che è diventata prevalente nei pazienti affetti da HIV è la lipodistrofia, una sindrome caratterizzata da un anomalo metabolismo degli adipociti con conseguente anomala distribuzione dell’adipe nell’organismo (2). L’incidenza della lipodistrofia è riportata tra il 18% ed il 70% nei pazienti in trattamento con inibitori delle proteasi (3). Questa sindrome si presenta sotto il profilo ematologico con anomalie metaboliche e clinicamente con una anomala redistribuzione dell’adipe caratterizzata sia da lipoatrofia del volto e delle estremità, che da lipoipertrofia in regioni quali quella cervico-dorsale (buffalo-hump), addominale bassa e mammaria (adipomastia) (4). Queste manifestazioni fisiche possono avere un significativo impatto psicologico nella vita di relazione del paziente, divenendo delle vere e proprie stigmate della malattia. Diverse strategie, tra cui l’interruzione della terapia farmacologica anti-retrovirale, sono state utilizzate per ovviare a questo problema con risultati poco confortanti. Per riabilitare il wasting facciale di questi pazienti diversi prodotti, tra cui i filler non riassorbibili, sono stati utilizzati. Questi ultimi non hanno dato risultati eclatanti: non sono scevri da complicanze, generalmente rappresentate dalla formazione di reazioni infiammatorie croniche (granulomi da corpo estraneo), e soprattutto non riescono a ripristinare i volumi facciali in maniera adeguata (4). Maggior successo, invece, è stato riscontrato nel trattamento con lipofilling, in seguito ad allestimento dell’adipe periferico ipertrofico previo lipo-aspirazione.
Gli Autori riportano la loro esperienza nella riabilitazione del wasting faciale nei pazienti HIV + in terapia antiretrovirale.
Materiali e metodi
Questo studio retrospettivo ha coinvolto un campione di 18 pazienti HIV + affetti da sindrome lipodistrofica (13 maschi, 5 femmine), trattati presso il Dipartimento di Patologia Testa-Collo della II Università di Napoli, tra il Gennaio 2007 ed il Gennaio 2009. Tutti i pazienti in esame erano HIV +, in trattamento farmacologico con terapia anti-retrovirale, e presentavano segni clinici di lipodistrofia.
La riabilitazione di questi pazienti ha previsto l’allestimento di adipe previo lipoaspirazione dalle zone dove era presente lipoipertrofia (Fig. 1) (2 buffalo hump, 6 adipomastia, 10 basso addome), sedimentazione del grasso stesso (Fig. 2, 3) ed infiltrazione nel volto (Fig. 4).
Per ogni paziente è stata eseguita un’indagine ecografica al volto ad 1 e 6 mesi dopo l’infiltrazione di adipe per valutare la percentuale di riassorbimento dello stesso.
Figura 1: Allestimento dell’ adipe previo lipoaspirazione
Figura 2: Sedimentazione e filtraggio del grasso
Figura 3: L’adipe da infiltrare raccolto in siringhe
Figura 4: Infiltrazione dell’adipe
Risultati
In nessun caso sono state riscontrate complicanze quali: infezione, reazioni cistiche, deiescenze della ferita chirurgica e quant’altro.
Il tempo medio di follow-up per ogni paziente è stato di 8 mesi.
La valutazione fotografica a distanza di tempo ha mostrato la stabilità del risultato chirurgico (Fig. 5, 6), come confermato dalle indagini ecografiche che hanno mostrato un aumento dell’intensità di segnale del tessuto trapiantato (Fig. 7, 8).
Figura 5: Il pre-op di un caso
Figura 6: Il controllo a 6 mesi del caso precedente
Figura 7: Controllo ecografico dell’adipe infiltrato ad 1 mese dall’intervento
Figura 8: Controllo ecografico dell’adipe infiltrato a 6 mesi dall’intervento
Discussione e conclusioni
Oggigiorno, un numero crescente di pazienti HIV + affetti da lipodistrofia si rivolge al chirurgo plastico facciale per eliminare le stigmate della malattia. Diverse strategie sono state adottate nel management del wasting facciale, tra cui la cessazione della terapia farmacologica, tuttavia con risultati inconsistenti (5). Per la riabilitazione del volto di questi pazienti diversi prodotti, tra cui i filler non riassorbibili, sono stati utilizzati. Questi ultimi non hanno dato risultati eclatanti: non sono scevri da complicanze, generalmente rappresentate dalla formazione di reazioni infiammatorie croniche (granulomi da corpo estraneo), e soprattutto non riescono a ripristinare i volumi facciali in maniera adeguata (4).
Teoricamente l’utilizzo del proprio adipe “in eccesso” distribuito perifericamente sembra la soluzione ideale, tuttavia risultati discordanti, legati alle diverse percentuali di riassorbimento del grasso trapiantato, sono riportati in letteratura (6-13).
Coleman, grazie ad i suoi studi, ha dato delle linee guida molto ben definite che permettono di rendere questa metodica predicibile (14-17). Secondo Coleman il riassorbimento di adipe trapiantato mediante metodica lipofilling si aggira ad un massimo del 20 % se l’adipe viene aspirato previo cannule connesse ad apposite siringhe da 50 mL, ed aspirando con una pressione interna negativa progressiva; successivamente l’adipe va centrifugato a 3986 g/m per 4 minuti, e, dopo aver rimosso la porzione liquida e quella oleosa, il “filler autologo” è pronto per l’uso (14, 15).
Nella nostra esperienza, l’adipe prelevato mediante lipocannula sec. Coleman è stato poi lasciato sedimentare (previo centrifugazione avremmo determinato l’aerosolizzazione del virus) ed infine infiltrato ha dato dei risultati più che soddisfacenti. I controlli ecografici ad 1 ed a 6 mesi hanno dimostrato la persistenza dell’adipe trapiantato senza riassorbimento ed un aumento dell’intensità di segnale del grasso stesso.
Questo fenomeno di “mancato” riassorbimento potrebbe essere spiegato sulla base degli studi effettuati da Guallar et al. nel 2008 (18).
Guallar et al. hanno dimostrato che c’è un’aumentata esperessione di PCNA, un gene della proliferazione cellulare, negli adipociti prelevati da deformità tipo buffalo-hump; questo dato indica un’intrinseca attività proliferativa da parte di questa popolazione cellulare.
Rapportando questi risultati biologici con quelli clinici da noi riportati, potremmo spiegarci il mancato riassorbimento dell’adipe trapiantato non centrifugato come descritto da Coleman (15).
Teoricamente, quanto dimostrato da Guallar potrebbe essere tipico di tutto l’adipe ipertrofico presente nella sindrome lipodistrofica di questi soggetti e per tanto la riabilitazione facciale previo lipofilling diventerebbe il gold standard senza problemi di precidibilità di risultato.
Purtuttavia, necessario per approfondire questo argomento sarà uno studio biologico dell’adipe trapiantato e prelevato dopo almeno 6 mesi.
Selezione bibliografica
1. Karon JM, Fleming PL, Steketee RW, De Cook KM. HIV in the United States at the turn of the century. Am J Public Health 2001;91:1060.
2. Carr AA. Syndrome of peripheral lipodistrophy, hyperlipidemia, and insulin resistance in patients on HIV protease inhibitors. AIDS 1998;12:F51.
3. Heath KV, Hogg RS, Chan KJ, Harris M, Montessori V, O'Shaughnessy MV et al. Lypodistrophy-associated morphological, cholesterol and triglyceride abnomalities in a population-based HIV/AIDS treatment database. AIDS 2001;15:231-239.
4. Davison SP, Timpone J Jr, Hannan CM. Surgical algorithm for management of HIV lipodistrophy. Plast Reconstr Surg 2007;120:1843-1857.
5. Schambelan M, Benson CA, Carr A et al. Management of metabolic complications associated with antiretroviral therapy for HIV-1 infection: reccomandations of an International AIDS Society-USA panel. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;31:257-275.
6. Wolford FG, Cetrulo Jr CL, Nevarre DR. Suction assisted lipectomy for lipodistrophy syndromes attributed to HIV-protease inhibitor use. Plastic Reconstr Surg 1999;104:1814-20.
7. Ponce-de-Leon S, Iglesias M, Ceballos J, et al. Liposuction for protease-inhibitor-associated lipodistrophy. Lancet 1999;353:1244.
8. Chastain MA, Chastain JB, Coleman WP. HIV lipodistrophy: review of the syndrome and report of a case treated with liposuction. Dermatol Surg 2001;27:497-500.
9. Piliero PJ, Hubbard M, King J, et al. Use of ultrasonography-assisted liposuction for the treatment of human immunodeficiency virus-associated enlargment of the dorsocervical fat pad. Clin Infect Dis 2003;37:1374-7.
10. Gervasoni C, Ridolfo AL, Vaccarezza M, et al. Long-term efficacy of the surgical treatment of buffalo hump in patients continuing antiretroviral therapy. AIDS 2004;18:574-6.
11. Connolly N, Manders E, Riddler S. Suction-assisted lipectomy for lipodistrophy. AIDS Res Hum Retroviruses 2004;20:813-5.
12. Gold DR, Annino Jr DJ. HIV-associated cervicodorsal lipodistrophy:etiology and management. Laryngoscope 2005;115:791-5.
13. Hultman CS, McPhail LE, Donaldson JH, et al. Surgical management of HIV-associated lipodistrophy: role of ultrasonic-assisted liposuction and suction-assisted lipectomy in the treatment of lipohypertrophy. Ann Plast Surg 2007;58:255-63.
14. Coleman SR. Structural fat grafting: More than a permanent filler. Plast Reconstr Surg 2006; 118: 1088.
15. Coleman SR. Structural fat grafts. Clin Plast Surg 2001; 28: 111.
16. Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure. Clin Plast Surg 1997; 24:347.
17. Coleman SR. Hand rejuvenation with structural fat grafting. Plast Reconstr Surg, 2002; 11: 1731.
18. Guallar JP, Gallego-Escuredo JM, Domingo JC, Alegre M, Fontdevila J, et al. Differential gene expression indicates that “buffalo hump” is a distinct adipose tissue disturbance in HIV-1 associated lipodystrophy. AIDS 2008;22:575-584.