www.oralmax.it

Studio comparativo tra il lipofilling ed un impianto a base di gel di poliacrilammide nella riabilitazione del wasting facciale

Rauso R 1, Parlato V 2, Montella E 3, Colella G 4, Corvo G 5, Tartaro G 6 

1.     Consulente per la cura ed il trattamento delle lipodistrofie, Dipartimento di Patologia Testa-Collo. II Università degli Studi di Napoli

2.     Radiologo, Dipartimento di Radiodiagnostica. II Università degli Studi di Napoli

3.     Specializzanda in Chirurgia Maxillo-Facciale. II Università degli Studi di Napoli

4.     Responsabile del Servizio di Oncologia Maxillo-Facciale. II Università degli Studi di Napoli

5.     Responsabile del servizio di Ortodonzia pre e post chirurgica. II Università degli Studi di Napoli

6.     Primario del Servizio di Traumatologia Maxillo-Facciale. II Università degli Studi di Napoli

Introduzione

La ricostruzione di ampi difetti mandibolari, specialmente se secondari a demolizione per processi oncologici, rappresenta il principale target  in chirurgia ricostruttiva maxillo-facciale . Lo sviluppo di un efficace terapia farmacologica anti-retrovirale per il trattamento del virus dell’immunodeficienza umana (HIV) ha drasticamente cambiato il management dei pazienti infetti, con l’utilizzo di protocolli sempre più simili a quelli delle malattie croniche che a quelli di patologie fatali. Data la riduzione dell’incidenza delle infezioni opportunistiche e delle altre condizioni patologiche associate, i pazienti infetti sono in grado di vivere a lungo con uno stile di vita pressocchè normale. Tuttavia, la terapia farmacologia non è scevra da effetti collaterali, alcuni dei quali possono essere piuttosto debilitanti. Una delle condizioni terapia-dipendente che è diventata prevalente nei pazienti affetti da HIV è la lipodistrofia HIV correlata, una sindrome caratterizzata da un anomalo metabolismo degli adipociti con conseguente anomala distribuzione dell’adipe nell’organismo. L’incidenza della lipodistrofia è riportata tra il 18% ed il 70% nei pazienti in trattamento con inibitori delle proteasi. Questa sindrome si presenta sotto il profilo ematologico con anomalie quali ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia ed insulino resistenza; clinicamente con una anomala redistribuzione dell’adipe caratterizzata da lipoatrofia del volto (wasting facciale), dei glutei e degli arti, associata o meno a lipoipertrofia di regioni quali quella cervico-dorsale (buffalo-hump), quella mammaria (adipomastia), quella del basso ventre, nonché dell’adipe periviscerale addominale (che conferisce un caratteristico aspetto globoso all’addome). Queste manifestazioni fisiche, soprattutto il wasting facciale possono avere un significativo impatto psicologico nella vita di relazione del paziente, divenendo delle vere e proprie stigmate della malattia. Diverse strategie, tra cui l’interruzione della terapia farmacologica anti-retrovirale, sono state utilizzate per ovviare a questo problema con risultati poco confortanti. Le strategie terapeutiche adoperabili dal chirurgo plastico nella riabilitazione del wasting facciale sono essenzialmente due: il lipofilling e l’infiltrazione di impianti non riassorbibili. Scopo di questo lavoro è effettuare uno studio che confronti l’efficacia clinica, in termini di sicurezza per il paziente, ed il risultato estetico, tra il lipofilling e un impianto a base di gel di poliacrilammide nella riabilitazione del wasting facciale.

Materiali e metodi

Questo lavoro è stato condotto come studio retrospettivo, sono stati considerati tutti i pazienti affetti da lipodistrofia HIV-related, trattati per la riabilitazione del wasting facciale (23 pz), tra il Gennaio 2008 ed il Luglio 2010 presso il Servizio di Traumatologia Maxillo-Facciale della II Università degli Studi di Napoli. Tutti i pazienti sono stati trattati dallo stesso operatore (l’autore di questo studio); a tutti i pazienti è stato effettuato uno screening ematochimico routinario e non (per la valutazione della conta di CD3 e CD4), una valutazione elettrocardiografica e dello status respiratorio-polmonare (Rx polmonare). I pazienti sono stati suddivisi in 2 gruppi: A (lipofilling); B (impianti a base di gel di poliacrilammide). Il trattamento con l’una o l’altra tecnica è stato deciso dal paziente dopo esame clinico, visita anamnestica per la valutazione dei fattori di rischio, colloquio pre-operatorio col paziente spiegando pro e contro delle due tecniche. Per la classificazione dello stato della lipoatrofia facciale dei pazienti inglobati nello studio è stata utilizzata la Scala di James; quest’ultima ha un range da 1 (moderato) a 4 (severo). In questo studio 4 pazienti rientravano nel grado 2 sec. James, 17 nello stadio 3 sec. James, e 2 nello stadio 4 sec. James. Il gruppo A (lipofilling) era composto da 14 pazienti (9 M; 5F), con età media di 43.7 aa, tutti presentavano wasting facciale e lipoipertrofia del tronco. Tutti i pazienti inglobati in questo studio sono stati sottoposti ad intervento di lipofilling e body contouring in anestesia generale; una profilassi antibiotica è stata effettuata dal giorno prima dell’intervento fino al 6° giorno post-op (Ceftriaxone, 2 grammi die), ed il dolore post-operatorio è stato controllato con iniezioni intra-muscolo di anti-dolorifici. L’allestimento dell’adipe è stato effettuato 8 volte dalla porzione del basso ventre, 3 volte dalla regione mammaria e 3 volte dalla deformità buffalo hump. Il gruppo B (impianti a base di gel di poliacrilammide) era composto da 9 pazienti maschi, 7 con il solo wasting facciale e 2 con presenza anche di lipoipertrofia corporea; l’età media in questo gruppo era di 44,8 aa.; in tutti i casi la procedura di infiltrazione è stata effettuata in regime di day-surgery. In tutti i casi durante la seduta di infiltrazione sono stati somministrati 3 gr e.v. di Ceftriaxone e poi è stata prescritta una terapia antibiotica domiciliare a partire dal giorno seguente (Amoxicillina con Ac. Clavulanico, 2 gr die per 5 gg). Dopo l’infiltrazione ai pazienti è stato raccomandato di non radersi, usare profumi e/o cosmetici sull’area trattata per almeno 7 giorni. L’area “riempita” in ambo i gruppi è stata quella descritta da Rauso et al.: un’area facciale triangolare delimitata dal pomello zigomatico, dalla plica naso-geniena e da una terza retta che connette questi due landmarks anatomici (Figura 1).

L’area infiltrata è stata studiata previo esame ecografico, in ambo i gruppi, a sei mesi dall’intervento o dall’ultima seduta di infiltrazione. La valutazione del risultato estetico è stata effettuata mostrando le foto del pre-op e del post-op (a sei mesi) al paziente e ad un medico non coinvolto nell’equipe sanitaria, chiedendogli di dare un giudizio secondo la G.A.I.S. (Global, Aesthetic, Improvement, Scale); ai pazienti la G.A.I.S. è stata tradotta in Italiano (tabella I); la valutazione della sicurezza clinico-chirurgica è stata effettuata previo le visite cliniche del follow-up e l’esame di controllo ultrasonografico eseguito a 6 mesi dall’intervento o dell’ultima seduta di infiltrazione di impianti non riassorbibili.

Riabilitazione con lipofilling
(Gruppo A)

I pazienti appartenenti a questo gruppo sono stati ricoverati il giorno prima dell’intervento. Sono stati tutti operati in anestesia generale. L’adipe da trapiantare è stato allestito dalle zone lipoipertrofiche presenti nel tronco. La tecnica di allestimento dell’adipe ha previsto l’infiltrazione di soluzione tumescente nell’area di prelievo, lipoaspirazione dell’adipe, dopo un’attesa di 15 minuti tra le due procedure, previo una siringa da 50 cc connessa con attacco luer-lock ad una cannula di Coleman da 2mm (Figura 2).

L’adipe allestito non è mai stato centrifugato (tecnica di Coleman) onde evitare l’aereosolizzazione virale; in tutti i casi per la purificazione adipocitaria è stata usata la tecnica della sedimentazione (Figura 3). Una volta pronto l’adipe è stato infiltrato nel volto previo cannule di Coleman da 1,5 mm connesse con attacco luer-lock a siringhe da 1 o 5 cc (Figura 4).

L’accesso delle cannule da infiltrazione è stato effettuato previo 2 piccole incisioni effettuate con ago-cannula da 16-gauge, uno al di dietro dell’hair-line della basetta (Figura 5), l’altro in corrispondenza del punto piùà alto della plica naso-labiale (Figura 6). L’infiltrazione è stata effettuata per via retrograda, effettuando diversi tunnel a livelli di profondità differente. In media sono stati infiltrati 40 cc di adipe per ogni paziente; è stato effettuato un leggero overfilling del 20 %. I pazienti sono stati dimessi in media 2 giorni dopo l’intervento.

Riabilitazione con impianti a base di gel di poliacrilammide
(Gruppo B)

I pazienti appartenenti a questo gruppo sono stati ricoverati in regime di day-surgery. Sono state scrupolosamente seguite tutte le regole di asepsi, quali: doppio lavaggio del volto con clorexidina al 0,2%, delimitazione del campo operatorio con teli sterili, lavaggio del chirurgo. E’ stato effettuato, bilateralmente, il blocco anestetico del N. Infraorbitario previo infiltrazioni di Mepivacaina all’1% prima di ogni seduta di riempimento facciale (filling sit). Il prodotto, venduto come siringa sterile pre-riempita di gel di poliacrilammide al 2,5% e 97,5% di acqua sterile apirogena, è stato infiltrato nell’area da trattare nello strato sottocutaneo (Figura 7).

L’infiltrazione è stata effettuata con tecnica cross-funning; usando un ago 25 gauge/1.5 inch, per via retrograda. Le infiltrazioni sono state effettuate a 90° di inclinazione l’una dall’altra lungo l’area target. Ogni sessione ha previsto l’infiltrazione di una quantità variabile tra 7 e 10 mL di prodotto per paziente. Tra due sedute successive è stato atteso un periodo di osservazione di 8 settimane; in media, per raggiungere una riabilitazione facciale ottimale, sono state impiegate 2,8 sedute per paziente. 

Risultati

In ambo i gruppi di studio non si sono verificate complicanze maggiori . Tutti i pazienti del gruppo B, e 2 del gruppo A, hanno sviluppato un leggero edema e delle ecchimosi protrattesi per circa 1 settimana. I valori medi della valutazione G.A.I.S. sia da parte dei pazienti sia da parte del medico sono stati alti, e la differenza tra i due gruppi non era statisticamente significativa (tabella II; III; IV; V) (Figura 8; 9; 10; 11).

L’esame ultrasonografico ha svelato nel gruppo A che il grasso trapiantato appariva con una maggior intensità di segnale segno di attecchimento nel sito di infiltrazione (12; 13); nel gruppo B il prodotto appariva localizzato tra la fascia muscolare e lo stato sottocutaneo, senza interagire con i tessuti circostanti e senza la formazione di una vera capsula che lo inglobasse (Fig. 14 ).

Discussione

Oggigiorno, un numero crescente di pazienti HIV + affetti da lipodistrofia si rivolge al chirurgo plastico facciale per eliminare le stigmate della malattia. Diverse strategie non chirurgiche sono state adottate nel management del wasting facciale, tra cui la cessazione della terapia farmacologica, tuttavia con risultati inconsistenti. Da un punto di vista “interventistico” le strade da percorrere rimangono 2:

• Il lipofilling, nei casi ove sia presente lipoipertrofia del tronco
• L’ utilizzo di impianti non riassorbibili

L’utilizzo del proprio adipe sembrerebbe essere il gold standard; l’adipe è autologo, quindi evita problematiche quali la formazione di granulomi da corpo estraneo, e non per ultimo va valutata anche l’assenza dei costi del materiale che sono presenti quando utilizziamo filler non riassorbibili. Tuttavia risultati discordanti, legati alle diverse percentuali di riassorbimento del grasso trapiantato dopo lipofilling, sono riportati in letteratura. Coleman, grazie ad i suoi studi, ha dato delle linee guida molto ben definite che permettono di rendere questa metodica predicibile. Secondo Coleman il riassorbimento di adipe trapiantato mediante metodica lipofilling si aggira ad un massimo del 20% se l’adipe viene allestito previo cannule connesse ad apposite siringhe da 10 mL, ed aspirato con una pressione interna negativa progressiva; successivamente l’adipe va centrifugato a 3986 g/m per 4 minuti, e dopo aver rimosso la porzione liquida e quella oleosa, il “filler autologo” è pronto per l’uso. Nella nostra esperienza, l’adipe prelevato mediante cannula sec. Coleman è lasciato poi sedimentare (previo centrifugazione avremmo determinato l’aerosolizzazione del virus), ed infine infiltrato, ha dato dei risultati più che soddisfacenti. I controlli ecografici ad 1 ed a 6 mesi hanno dimostrato la persistenza dell’adipe trapiantato senza riassorbimento ed un aumento dell’intensità di segnale del grasso stesso, indice di attecchimento. Questo fenomeno di “mancato” riassorbimento potrebbe essere spiegato sulla base degli studi effettuati da Guallar et al. nel 2008. Guallar et al. hanno dimostrato che c’è un’aumentata esperessione di PCNA, un gene della proliferazione cellulare, negli adipociti prelevati da deformità tipo buffalo-hump; questo dato indica un’intrinseca attività proliferativa da parte di questa popolazione cellulare. Rapportando questi risultati biologici con quelli clinici da noi riportati, potremmo spiegarci il mancato riassorbimento dell’adipe trapiantato non centrifugato come descritto da Coleman. Teoricamente, quanto dimostrato da Guallar potrebbe essere tipico di tutto l’adipe ipertrofico presente nella sindrome lipodistrofica di questi soggetti e per tanto la riabilitazione facciale previo lipofilling diventerebbe il gold standard senza problemi di precidibilità di risultato.
Nel gruppo B, sebbene sia stato utilizzato un filler non riassorbibile, non sono state registrate complicanze di alcun tipo quali reazioni da corpo estraneo, migrazione del prodotto, infezione, etc.
Il filler non riassorbibile utilizzato in questo studio ha ottenuto la certificazione CE nel 2001, ed è utilizzato nella pratica clinica sin dal 2000 con il nome di Aquamid Reconstruction (Contura International, Soeborg, Denmark). Questo filler è composto per il 2,5% di gel di poliacrilammide cross-lincato e per il 97,5% di acqua sterile apirogena. E’ un filler permanente, idrofilico, che ha dimostrato di essere stabile, non tossico, non-allergenico, non-embriotossico. In letteratura è riportata una perdità del suo effetto volumizzante nel corso degli anni, tuttavia Pallua e Wolter, con il loro studio con follow-up a 5 anni hanno dimostrato stabilità di risultato nel tempo. La malleabilità del gel di poliacrilammide è simile a quella del silicone, ma la sua proprietà idrofila gli permette lo scambio di molecole d’acqua con i fluidi circostanti. Questa proprietà del gel di poliacrilammide riduce al minimo le elicitazioni dei tessuti circostanti, il risultato di tutto ciò è la formazione di una sottilissima capsula attorno al prodotto stesso.
In letteratura sono riportate numerose complicanze nell’utilizzo del gel di poliacrilammide per motivi estetici; questi comparivano tutti tra la prima e la ventiquattresima settimana post infiltrazione. Al contrario, in letteratura, sono riportati ottimi risultati nell’utilizzo di questo gel nella riabilitazione del wasting facciale HIV correlato; le uniche complicanze descritte sono dei noduli invisibili palpabili nel sottocute che non alterano il risultato estetico finale.
In questo studio vengono riportati ottimi risultati sia in termini estetici, sia in termini di sicurezza; risultati molto simili sono stati riportati dal gruppo di De Santis. Differenza significativa tra questi due studi è il management della riabilitazione; in quanto De Santis e coll. prevedevano un protocollo con l’infiltrazione di soli 2 mL per seduta onde ridurre eventuali rischi infettivi dovuti ad un elevato numero di fori d’accesso. In questo modo, però, il risultato finale veniva raggiunto in tempi medio-lunghi. In questo studio, invece, è stato dimostrato che mega-sessioni di infiltrazione di impianti a base di gel di poliacrilammide sono da considerarsi sicure ed affidabili in termini di assenza di infezione e/o formazione di reazioni da corpo estraneo; garantendo il raggiungimento di un risultato ottimale in minor tempo.
Probabilmente l’assenza di complicanze descritte in questo lavoro ed in quello pubblicato da De Santis e coll. sono da ascrivere al rispetto di protocolli antisettici rigorosi, che generalmente non vengono rispettati nelle infiltrazioni ambulatoriali eseguite per motivi estetici. Per quel che concerne la valutazione estetica da parte di un medico esterno al gruppo di lavoro, ambo i gruppi hanno ricevuto risultati molto alti secondo la valutazione G.A.I.S.; anche la valutazione da parte dei pazienti ha ricevuto tassi di soddisfazione molto alti in ambo i gruppi. La sicurezza clinica, in ambo i gruppi è stata dimostrata sia clinicamente denotando l’assenza di complicanze precoci e tardive nel follow-up, sia grazie alla valutazione ecografica di controllo che ha mostrato una vera è propria integrazione dell’adipe trapiantato nel gruppo A, ed una mancata reazione da parte dei tessuti peri-implantari nel gruppo B. 

Conclusioni

Dai risultati di questo studio è possibile affermare che sia il lipofilling, che l’infiltrazione di impianti a base di gel di poliacrilammide, sono delle tecniche sicure, affidabili, con elevati livelli di soddisfazione da parte del paziente. Sicuramente va considerato che il trattamento chirurgico (lipofilling e procedure di body contouring associate), nella riabilitazione delle sindromi lipodistrofiche caratterizzate sia da lipoatrofia facciale, che da lipoipertrofia del tronco, possa dare dei benefici maggiori rispetto all’utilizzo dei soli filler. D’altra parte l’utilizzo di impianti a base di bel di poliacrilammide sono sicuri ed efficaci nella riabilitazione del wasting facciale non associato a lipoipertrofia del tronco, e per tanto possono essere considerati il “gold standard” terapeutico in queste situazioni cliniche.

Selezione bibliografica

1. Grinspoon R, Carr A. Cardiovascular risk and body-fat abnormalities in HIV-infected patients. N Eng J Med 2005;352:48-62.
2. Oette M, Juretzko P, Kroidl A, et al. Lipodystrophy syndrome and self-assessment of well-being and physical appearence in HIV-positive patients. AIDS Patient Care STDs 2002;16:413-417.
3. Power R, Tate HL, McGill SM, Taylor C. A qualitative study of the psychosocial implications of lipodystrophy syndrome on HIV positive individuals. Sex Transm Infect 2003;4:137-141.
4. Corless IB, Kirksey KM, Kemppainen J, et al. Lipodystrophy-associated symptoms and medication adherence in HIV/AIDS. AIDS Patient Care STDs 2005;19:577-586.
5. Duran S, Saves M, Spire B, et al. Failure to mantain longterm adherence to highly active anti-retroviral therapy: the role of lipodystrophy. AIDS 2001;15:2441-2444.
6. Nelson L, Stewart KJ. Experience in the treatment of HIV-associated lipodystrophy. J Plast Reconstr Surg 2008;61:366-371.
7. Serra-Renom JM, Fontdevila J. Treatment of facial fat atrophy related to treatment with protease inhibitor by autologous fat injection in patients with Human Immunodeficiency Virus infection. Plast Reconstr Surg 2004;114:551-555.
8. James J, Carruthers A, Carruthers J. HIV-associated facial lipoatrophy. Dermatol Surg 28:979-986, 2002
9. Wolfram D, Tzankov A, Piza-Katzer H. Surgery for foreign body reactions due to injectable fillers. Dermatology 2006;213:300-304.
10. Christensen L. Normal and pathologic tissue reactions to soft tissue gel fillers. Dermatol Surg 2007;33(Suppl.2):S168-S175.
11. Lombardi T, Samson J, Plantier F, Husson C, Kuffer R. Orofacial granulomas after injection of cosmetic fillers: Histopathologic and clinical study of 11 cases. J Oral Pathol Med 2004;33:115-120.
12. Zarini E, Supino R, Pratesi G, et al. Biocompatibility and tissue interactions of a new filler material for medical use. Plast Reconstr Surg 2004;114:934-942.
13. Bello G, Jackson IT, Keskin M, et al. The use of polyacrylamide gel in soft tissue augmentation: An experimental assessment. Plast Reconstr Surg 2007;119:1326-1336.
14. de Cassia Novaes W, Berg A. Experiences with a new non-biodegradable hydrogel (Aquamid): A pilot study. Aesthetic Plast Surg 2003;27:376-380.
15. Pallua N, Wolter TP. A 5-years assessment of safety and aesthetic results after facial soft-tissue augmentation with polyacrylamide hydrogel (Aquamid): A prospective multicenter study of 251 patients. Plast Reconstr  Surg 2010;125:1797-1804.
16. Christensen LC, Breiting VB, Aasted A, Jorgensen A, and Kebuladze I. Long term effects of polyacrylamide hydrogel (PAAG, Interfall/Contura SA) in human breast tissue. Plast Reconstr Surg 2003;111:1883.
17. Christensen LC, Breiting V, Janssen M, et al. Adverse reaction to injectable soft tissue permanent fillers. Aesthetic Plast Surg 2005;29:34.
18. De Santis G, Jacob V, Baccarani A, Pedone A, Pinelli M, Spaggiari A, Guaraldi G. Polyacrylamide hydrogel injection in the management of human immunodeficiency virus-related facial lipoatrophy: A 2 year clinical experience. Plast Reconstr Surg 2008;121:644-653.
19. Negredo E, Higueras C, Adell X, et al. Reconstructive treatment for antiretroviral-associated facial lipoatrophy: A prospective study comparing autologous fat and synthetic substances. AIDS Patient Care STDs 2006;20:829-837.
20. Sturm LP, Cooter RD, Mutimer KL, Graham JC, Maddern GJ. A systematic review of permanent and semipermanent dermal fillers of HIV-associated facial lipoatrophy. AIDS Patient Care STDs 2009;23:699-714.
21. Negredo E, Puig J, Aldea D, Medina M, Estany C, et al. Four-year safety with polyacrylamide hydrogel to correct antiretroviral-related facial lipoatrophy. AIDS Res and  Hum Retrov 2009;25:451-455.
22. Valantin MA, Aubron-Olivier C, Ghosn J, Laglenne E, Pauchard M, Schoen H, et al. Polylactic acid implants (NEW Fill) to correct facial lipoatrophy in HIV-infected patients: Results of the open-label study VEGA. AIDS 2003;17:2471-2477.
23. Carey DL, Baker D, Rogers GD, Petoumenos K, Chuah J, Easey N, et al. A randomized multicenter, open-label study of poly-L-lactic acid for HIV-1 faciual lipoatrophy. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;46:581-588.
24. Karon JM, Fleming PL, Steketee RW, De Cook KM. HIV in the United States at the turn of the century. Am J Public Health 2001;91:1060.
25. Carr AA. Syndrome of peripheral lipodistrophy, hyperlipidemia, and insulin resistance in patients on HIV protease inhibitors. AIDS 1998;12:F51.
26. Heath KV, Hogg RS, Chan KJ, Harris M, Montessori V, O'Shaughnessy MV et al. Lypodistrophy-associated morphological, cholesterol and triglyceride abnomalities in a population-based HIV/AIDS treatment database. AIDS 2001;15:231-239.
27. Davison SP, Timpone J Jr, Hannan CM. Surgical algorithm for management of HIV lipodistrophy. Plast Reconstr Surg 2007;120:1843-1857.
28. Schambelan M, Benson CA, Carr A et al. Management of metabolic complications associated with antiretroviral therapy for HIV-1 infection: reccomandations of an International AIDS Society-USA panel. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;31:257-275.
29. Wolford FG, Cetrulo Jr CL, Nevarre DR. Suction assisted lipectomy for lipodistrophy syndromes attributed to HIV-protease inhibitor use. Plastic Reconstr Surg 1999;104:1814-20.
30.  Ponce-de-Leon S, Iglesias M, Ceballos J, et al. Liposuction for protease-inhibitor-associated lipodistrophy. Lancet 1999;353:1244.
31.  Chastain MA, Chastain JB, Coleman WP. HIV lipodistrophy: review of the syndrome and report of a case treated with liposuction. Dermatol Surg 2001;27:497-500.
32. Piliero PJ, Hubbard M, King J, et al. Use of ultrasonography-assisted liposuction for the treatment of human immunodeficiency virus-associated enlargment of the dorsocervical fat pad. Clin Infect Dis 2003;37:1374-7.
33. Gervasoni C, Ridolfo AL, Vaccarezza M, et al. Long-term efficacy of the surgical treatment of buffalo hump in patients continuing antiretroviral therapy. AIDS 2004;18:574-6.
34. Connolly N, Manders E, Riddler S. Suction-assisted lipectomy for lipodistrophy. AIDS Res Hum Retroviruses 2004;20:813-5.
35. Gold DR, Annino Jr DJ. HIV-associated cervicodorsal lipodistrophy:etiology and management. Laryngoscope 2005;115:791-5.
36. Hultman CS, McPhail LE, Donaldson JH, et al. Surgical management of HIV-associated lipodistrophy: role of ultrasonic-assisted liposuction and suction-assisted lipectomy in the treatment of lipohypertrophy. Ann Plast Surg 2007;58:255-63.
37. Coleman SR. Structural fat grafting: More than a permanent filler. Plast Reconstr Surg 2006; 118: 1088.
38. Coleman SR. Structural fat grafts. Clin Plast Surg 2001; 28: 111.
39. Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure. Clin Plast Surg 1997; 24:347.
40. Coleman SR. Hand rejuvenation with structural fat grafting. Plast Reconstr Surg, 2002; 11: 1731.
41. Guallar JP, Gallego-Escuredo JM, Domingo JC, Alegre M, Fontdevila J, et al. Differential gene expression indicates that “buffalo hump” is a distinct adipose tissue disturbance in HIV-1 associated lipodystrophy. AIDS 2008;22:575-584. 

Articolo ricevuto il 13 dicembre 2010
Pubblicato on line il 15 gennaio 2011

Collabora con Oralmax.it