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INTRODUZIONE

I disturbi della respirazione sonno-dipendenti si manifestano con episodi di apnea o ipopnea. Brevi periodi di alterata attività respiratoria sono normali nella transizione tra sonnolenza e sonno leggero e non sono indicativi di alcuna patologia. L'apnea consiste nell'assenza o nella cessazione temporanea dell'attività respiratoria nel sonno, mentre il termine ipopnea definisce una momentanea riduzione dell'afflusso di aria. Le apnee sono classificate in centrali, ostruttive o miste a seconda dell'assenza o presenza del movimento respiratorio toracico e addominale. In caso di apnea centrale, non vi è alcuno sforzo respiratorio per tutta la durata dell'episodio apnoico e dipende dall'interruzione dell'attività del centro del respiro e dei meccanismi che regolano la respirazione. Nell'apnea ostruttiva lo sforzo ventilatorio è presente per tutta la durata dell'episodio apnoico, ma il respiro cessa a causa della transitoria ostruzione delle vie aeree superiori. Le apnee miste compaiono quando l'assenza di sforzo ventilatorio precede l'ostruzione delle vie aeree superiori durante l'episodio apnoico.
L’incidenza dei disturbi della respirazione sonno-dipendenti, nei pazienti pediatrici rappresenta il 2% per le OSAS ed il 7-8% per il russamento.
In età pediatrica i sintomi predominanti sono rappresentati dal russamento, dalle apnee nel sonno e dallo sviluppo di disturbi neurocognitivi e comportamentali. Il russamento è particolarmente rumoroso in questi bambini ed è presente per la maggior parte della notte. Stabilire la diagnosi e determinare il tipo più appropriato di intervento per un bambino con apnee ostruttive nel sonno riveste una enorme importanza soprattutto in considerazione alle complicanze ad essa correlate come: ipertensione polmonare, cuore polmonare cronico, scarso sviluppo staturo-ponderale, problemi comportamentali, ridotto rendimento scolastico, sonnolenza o irritabilità diurna ed enuresi
Per tale motivo, nel corso degli anni si sono sviluppate una serie di tecniche chirurgiche atte a risolvere, sia i sintomi clinici che le evidenze polisonnografiche della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno.
In questo lavoro gli autori passano in rassegna le più frequenti cause ed i relativi trattamenti chirurgici utilizzati riscontrabili nella comune pratica clinica e chirurgica.

 EZIOLOGIA DEI DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO

Le alte vie respiratorie comprendono un complesso sistema anatomo-funzionale che comprende il naso, il faringe (nelle sue tre componenti: nasofaringe, orofaringe, laringofaringe), la laringe e la trachea extratoracica. La comparsa dei disturbi respiratori del sonno sono ascrivibili a problematiche muscolari, fattori anatomostrutturali o cause neurologiche.
I primi, approssimativamente 30 paia di muscoli, sono responsabili del complicato funzionamento delle alte vie aeree ed in particolare del tratto orofaringeo e, la presenza di un’alterazione che determini una riduzione della componente muscolare, porterà ad un’ostruzione delle alte vie durante il sonno.
Tra i vari fattori fattori anatomo-strutturali che determinano un aumento delle resistenze delle alte vie aeree ricordiamo, l’ipertrofia del tessuto linfoide e di quello molle dell’orofaringe come conseguenza della flogosi cronica delle alte vie1. Vi sono inoltre numerose sindromi che riducono il tono muscolare o che aumentano le resistenze delle vie aeree come conseguenza di malformazioni craniofacciali (trisomia 21, Apert), macroglossia (trisomia 21, Beckwith-Wiedemann, Hunter) o micrognazia (Pierre Robin, Treacher Collins) moltiplicano, così, il rischio di sviluppare apnee ostruttive nel sonno.
Per quanto concerne le cause neurologiche, invece, vari Autori hanno evidenziato, come possibile causa di disturbi respiratori nel sonno, un’alterata risposta neuro-muscolare all’aumento del carico delle vie aeree o alla capacità di richiamare funzioni corticali superiori in risposta agli eventi ostruttivi2. Nei pazienti con sindrome delle apnee ostruttive, infatti, il ripristino del tono muscolare è ritardato fino al risveglio, cosciente o meno3. Recentemente Macey et al. hanno evidenziato una riduzione della materia grigia in siti multipli del cervello nei pazienti con OSAS4, inclusa la corteccia frontale e parietale, il lobo temporale, l’ippocampo e il cervelletto.
Nella tabella 1, riportiamo un elenco di patologie neuromuscolari, anatomiche e condizioni sindromiche che spesso si associano ai disturbi respiratori del sonno:

 Ipertrofia adeno-tonsillare
 Stenosi, corpi estranei, ematomi nel naso
 Atresia o stenosi delle coane
 Rinite
 Polipi nasali
 Macro- o micro-glossia
 Palatoschisi
 Intervento di flap velofaringeo
 Masse faringee
 Malformazioni cranio-facciali (sindromi di Down, Crouzon, Apert)
 Ipoplasia mandibolare (sindrome di Pierre Robin, treacher-Collins, ecc)
 Traumi craniofacciali
 Ipotonia nella fase REM
 Sindromi ipotoniche
 Paralisi cerebrali infantili
 Prematurità
 Disfunzioni autonomiche
 Disfagia
 Obesità
 Uso di sedativi, anestetici, antistaminici, decongestionanti nasali
 Patologie del tronco encefalico (malformazione di Arnold-Chiari, tumori, infezioni)
 Malattie neuromuscolari

INQUADRAMENTO NOSOGRAFICO

Russamento

Il russamento può essere benigno, oppure patologico. Il russamento primario (primary snoring) è, entro certi limiti, l’espressione di parziale ostruzione, fisiologica, nel sonno, con produzione di rumori vibratori. La causa principale è rappresentata dall’ipertrofia adenotonsillare, ma anche dall’obesità, infezioni respiratorie, poliposi nasale ecc. Comunemente si tratta di un fenomeno benigno, autolimitantesi nel tempo, anche se può essere il sintomo di UARS o OSAS. È presente nel 7-9% dei bambini di età compresa fra 6 e 13 anni, senza distinsione tra i due sessi, e tende a ridursi col passare degli anni.

Sindrome delle aumentate resistenze delle prime vie aeree (UARS)

Si definisce UARS (Upper Airways Resistence Syndrome) un anomalo aumento delle resistenze delle prime vie aeree nel sonno che porta ad un incremento dello sforzo respiratorio con frammentazione del sonno, in assenza di apnee o ipopnee. Clinicamente è associata a russamento, sonnolenza diurna e disturbi comportamentali5. I sintomi si differenziano in relazione all’età:
• Nei primi mesi di vita può presentarsi con respiro rumoroso o leggero russamento, sintomi di raffreddamento, sudorazione notturna, ripetuti risvegli notturni, talvolta associata a reflusso gastroesofageo.
• Nella prima infanzia si presenta con sonno irregolare associato a terrore notturno, sudorazione, succhiamento del pollice, infezioni respiratorie ricorrenti, respirazione orale, iperattività, ansia, posizione “maomettana” nel sonno, difficoltà nella concentrazione.
• Nell’età successive ai sintomi illustrati possono associarsi sonnambulismo, bruxismo, scarso rendimento scolastico ed attenzione, aggressività ed atteggiamento assente.
Dal punto di vista diagnostico, al momento attuale, la polisonnografia (PSG) con la registrazione della pressione endoesofagea (Pes) risulta essere l’unico mezzo di diagnosi certa.

Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, OSAS

Descritta per la prima volta, quale entità nosologica a se stante, da Guilleminault nel 1976, è generalmente associata a vari sintomi notturni come russamento, sonno irregolare e agitato, movimenti paradossi toraco-addominali, episodi di cianosi e di dispnea che possono esitare in vere e proprie crisi di apnea, con riduzione della saturazione dell’ossiemoglobina. Spesso i pazienti presentano facile irritabilità, confusione e disorientamento, secchezza delle fauci e talora cefalea5-6-7. La prevalenza della malattia risulta sia pari al 2% dei bambini tra i quattro ed i cinque anni di vita8. Il picco di incidenza si osserva tra i 3 ed i 6 anni e coincide con l’età di massimo sviluppo del tessuto linfatico, senza prevalenze tra i due sessi6. Numerosi sono i fattori predisponenti all’OSAS come: ipertrofia adenotonsillare, sindromi genetiche e dismorfismi facciali, (anomalie del palato, ipoplasia facciale e mandibolare), edema della mucosa nasale, polipi nasali, corpi estranei, tumori nasofaringei, lesioni cerebrali e dei nervi cranici9-10-11-12.
Certamente l’ipertrofia adenotonsillare di fatto rappresenta, nel bambino, la causa più comune di OSAS: la riduzione del calibro delle vie aeree superiori (naso, orofaringe, ipofaringe) comporta un aumento delle resistenze5-6-10-11-13 cui fanno seguito il collasso delle strutture orofaringee e di conseguenza l’apnea.
Le OSAS nel bambino possono essere suddivise, sulla base di criteri clinici e strumentali, in 3 diversi livelli di gravità(Tabella 2):

Sindrome da ipoventilazione centrale congenita (CCHS)

In questa sindrome il paziente presenta una perdita della capacità di controllo automatico centrale del respiro per inadeguato funzionamento dei chemorecettori6. La sua incidenza è di 1/100.000. La sintomatologia clinica è caratterizzata da cianosi, letargia, cefalea mattutina, convulsioni, insufficienza respiratoria, insufficienza cardiaca congestizia, morte improvvisa. La diagnosi può essere confermata dall’esame polisonnografico che documenta l’assenza di sforzi inspiratori in concomitanza delle apnee associate ad aumento della pCO 2 di fine espirazione.

MALFORMAZIONI CRANIOFACCIALI E OSAS

La sindrome delle apnee ostruttive (OSAS) è una patologia di frequente riscontro in pazienti pediatrici affetti da malformazioni craniofacciali, in particolare in bambini affetti da condizioni particolari quali craniosinostosi (fusioni premature delle superfici di crescita del cranio), disostosi (sviluppo anormalo delle ossa facciali), o combinazioni di esse. Sindromi craniofacciali come Apert, Crouzon e Pfeiffer rientrano in questa categoria. Anche le anomalie vascolari e le neurofibromatosi delle ossa craniofacciali e dei tessuti molli hanno una grave influenza sullo stato delle vie aeree14.
I bambini affetti da sindromi craniofacciali presentano diversi problemi che richiedono l’intervento di numerose discipline. Il ruolo principale del chirurgo è la gestione delle vie aeree,
Le anomalie strutturali delle vie aeree superiori di questi bambini includono ipoplasia del mascellare, posizionato indietro fortemente incurvato, che crea una cavità nasale e nasofaringea di dimensioni ridotte, spesso con deviazione settale e atresia coanale o stenosi.
Il palato molle può presentare anormalità, trovandosi in una posizione quasi verticale rispetto all’oro-faringe ed ostruendola. Inoltre, può essere lungo e spesso, oppure scisso, e può essere incorporato dai depositi di mucopolisaccaridi.
Una mandibola ipoplastica riduce ulteriormente il volume dell’orofaringe e, in alcuni casi, della bocca. L’ipetrofia adenotonsillare può ostruire ulteriormente l’orofaringe man mano che il bambino cresce.
Nelle sindromi craniofacciali vengono descritte diverse anomalie laringee congenite, delle quali la più comune è la stenosi subglottica.
La varietà di cause potenziali delle ostruzioni delle vie aeree superiori in questi pazienti indica il grado di complessità e l’elevata variabilità nel corso del tempo delle caratteristiche cliniche di queste vie. Ciò che alla nascita è primariamente nasale può diventare primariamente oro-faringeo, man mano che il bambino cresce, i rapporti anatomici cambiano, le tonsille crescono ed il palato molle si ispessisce. Pertanto, è importante vigilare sull’evoluzione dei sintomi ostruttivi, in particolar modo riguardo alla sindrome delle apnee ostruttive nel sonno.
C’è un’interazione tra l’apnea notturna ostruttiva e l’aumento della pressione intracranica, di bambini affetti da craniosinostosi. Entrambe le condizioni possono provocare problemi alla crescita, sonnolenza, vomito e problemi comportamentali; trattenere CO2 può provocare l’aumento della pressione intracranica, che ha effetti sul controllo centrale della respirazione.
L’analisi delle vie aeree include TC e polisonnografia. Mentre le seconde sono essenziali dal punto di vista diagnostico e per stabilire gli effetti del trattamento, le prime non forniscono necessariamente tutte le informazioni utili sullo stato delle vie aeree; la valutazione clinica resta comunque fondamentale.

Le malformazioni craniofacciali correlate alle OSAS possono essere suddivise in:
 
Malformazioni del sistema nervoso centrale
Questo gruppo include malformazioni come la Sdr di Arnold-Chiari, la Sdr di Dandy-Walker o la Srd di Soto in cui l’evento apnoico è determinato 1) dall’assenza dell’impulso respiratorio e dell’attività muscolare; 2) dall’instabilità ventilatoria; 3) dalla temporanea inibizione dell’impulso respiratorio.

Alterazioni anatomiche del faringe
Alterazioni che possono ridurre lo spazio rinofaringeo sono rappresentate da: macroglossia, glossoptosi, ipertrofia adeno-tonsillare, deformità del palato molle, disfunzioni velofaringee o atresia canale.

Cefalocele
In questo tipo di malformazioni, ed in particolare negli encefaloceli nasofaringei classificabili in transetmoidali, sfenoetmoidali e sfenofaringeo, la gravità dell’OSAS è correlata alla severità con cui l’encefalocele occupa lo spazio faringeo.

Disostosi craniofacciali
L’iposviluppo del terso medio del volto, in senso sagittale e verticale, riscontrabile in malformazioni come trifillocefalia, sindrome di Apert, Pfeiffer, Saethre-Choetzen e la sindrome di Carpentier, è un elemento riscontro nei pazienti pediatrici affetti da OSAS.

Deformità mandibolari
In questo gruppo sono comprese una serie di deformità acquisite o congenite caratterizzate da alterazioni del fisiologico sviluppo della mandibola come: la sindrome di Franceschetti, microsomia facciale, sequela di Pierre Robin, la microgenia da anchilosi.
 

SEGNI E SINTOMI

Riassumendo, nella comune pratica clinica è necessario effettuare sempre un’accurata anamnesi che permetta di identificare importanti sintomi e segni che sono di frequente riscontro nei pazienti pediatrici affetti da disturbi respiratori del sonno. In maniera esemplificativa riportiamo i sintomi e segni, maggiori e minori, che devono far sospettare queste problematiche respiratorie:
Sintomi  e segni maggiori
- russamento abituale (la maggior parte delle notti) e persistente (da almeno 2 mesi);
- pause respiratorie riferite dai genitori abituali e persistenti;
- difficoltà nel respiro notturno (rumoroso, sforzo respiratorio) abituale e persistente;
- ipertrofia adeno-tonsillare;
- dimorfismi cranio-facciali e anomalie dell'ororinofaringe;
Sintomi e segni minori
- russamento occasionale (alcune notti a settimana) e intermittente (alcuni mesi dell'anno)
- pause respiratorie riferite dai genitori occasionali ed intermittenti
- difficoltà nel respiro notturno occasionale e intermittente
- deficit dell'attenzione, scarso rendimento scolastico
- iperattività diurna
- eccessiva sonnolenza diurna
- obesità
- scarso accrescimento staturo-ponderale

TERAPIA MEDICA DEI DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO

Il primo approccio al bambino che russa è sicuramente di tipo medico, le opzioni terapeutiche vanno dal controllo del peso corporeo al trattamento farmacologico.
Per quanto riguarda il peso, il calo ponderale ha un significato minore rispetto all’adulto tuttavia, questo, ha maggiore successo dopo la disostruzione delle alte vie.
Una patologia spesso associata è la rinite allergica. In questi pazienti i sintomi notturni possono essere eliminati o ridotti significativamente con l’utilizzo di antistaminici per via orale15 e comunque eliminando la flogosi allergica.
Un altro approccio, in pazienti con ipertrofia adenoidea ed OSAS, è l’utilizzo di cortisonici per via topica nasale permettendo un miglioramento dell’apnea ostruttiva del bambino16.
Ulteriore presidio a disposizione è costituito dai cerotti dilatatori nasali che permettono una significativa riduzione nell’indice di disturbo respiratorio, specialmente in quei lattanti che mostravano un’ostruzione nasale17.
Sebbene esistano poche evidenze in letteratura l’utilizzo di lavaggi con soluzioni saline lievemente ipertoniche può essere di aiuto nel ridurre le resistenze delle alte vie in questi pazienti.
Nei pazienti più gravi, nei quali ogni altro intervento di tipo medico o chirurgico risulta non possibile o difficile da effettuare, l’alternativa è rappresentata dalla terapia con ventilatori a pressioni positive continue (CPAP), presidio generalmente ben tollerati in più dell’80% dei pazienti con disturbi respiratori severi nel sonno, in bambini con anomalie craniofacciali, obesità e disordini neurologici.

TERAPIA CHIRURGICA DEI DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO

La maggioranza dei bambini con OSAS che vengono quotidianamente proposti allo specialista ORL, pediatrico o maxillo-facciale per un inquadramento diagnostico e terapeutico presenta una evidente ipertrofia adenotonsillare18. Anche se meno utilizzate di seguito riportiamo le varie metodiche chirurgiche utilizzate nel trattamento dei pazienti pediatrici affetti da OSAS come: chirurgia del setto nasale, dei turbinati, sospensione linguale, osteodistrazione mandibolare ed altre.

IPERTROFIA TONSILLARE OROFARINGEA

La presenza di ipetrofia adenotonsillare, che in qualche caso può essere un riscontro occasionale in piccoli pazienti completamente asintomatici, può esprimersi con quadri diversi di “sleep-related breathing disorders”19. Il cosiddetto russamento semplice o primario, riscontrabile sporadicamente nel 20% della popolazione pediatrica ed abitualmente nel 10% della stessa, costituisce una espressione clinica della ipertrofia adenotonsillare20. Al contrario la più recente “Upper airway Resistance Syndrome” (UARS) appare di grande interesse per l’impatto generale sovrapponibile alla OSAS, ma senza vere apnee rilevabili polisonnograficamente. Secondo il gruppo di Stanford la UARS pediatrica potrebbe essere diffusa quanto o di più della stessa OSAS21.
Anatomicamente si distinguono diverse, importanti, localizzazioni dell’ipertrofia adenotonsillare, in relazione ai diversi agglomerati di tessuto linfatico presenti nelle vie aeree superiori:
1. La tonsilla rinofaringea, la cui esuberanza produce le vegetazioni adenoidi
3. La tonsilla palatina, la cui ipertrofia costituisce l’aspetto prevalente dell’ostruzione nell’OSAS
4. La tonsilla linguale, importante ma non determinante in età infantile.
Ipertrofia tonsillare orofaringea: costituisce l’aspetto obiettivamente più evidente e vistoso. L’istmo delle fauci risulta variamente occupato, per lo più in maniera simmetrica, dalle tonsille ipertrofiche, che a seconda della salienza dalla loggia vengono misurate con grading tra 0 e 4. Ulteriori informazioni devono essere desunte dalla videofibroscopia nasale con manovra di Mueller. Infine la radiografia in latero-laterale del cranio può fornire, millimetricamente, le dimensioni delle vie aeree comprese tra la tonsilla e la parete posteriore del faringe5.

IPERTROFIA ADENOIDEA

Ipertrofia adenoidea: si caratterizza per un aumento di dimensioni del pacchetto linfatico fisiologicamente presente sulla volta del rinofaringe. Si riconoscono schematicamente tre varietà in relazione alla distribuzione del tessuto linfatico:
a. diffusa, con omogeneo ed in genere modesto ispessimento parietale
b. centrale, con aspetto globoso a peduncolo mediano
c. laterale, con maggiore esuberanza verso le pareti laterali .
La quantizzazione delle vegetazioni adenoidi, viene effettuata tramite la fibroscopia transnasale ed il telecranio in laterale.
 
CHIRURGIA DEL SETTO NASALE

L’opportunità di un intervento di correzione del setto nasale nel bambino è, ancora oggi, oggetto di aperto dibattito in letteratura. Alcuni autori, infatti, ritengono che eseguire una procedura chirurgica su una struttura in via di sviluppo possa produrre alterazioni del fisiologico accrescimento delle varie componenti facciali, come rilevato da esperimenti su modelli animali7. È stato dimostrato, inoltre, che le deformità del setto nasale possono interagire con lo sviluppo facciale, soprattutto nella prima decade di vita8-9. Altri studi evidenziano un’importante correlazione tra respirazione orale e sviluppo dei diametri trasversali del mascellare superiore ipotizzando e conseguente malocclusione dentaria12.
La chirurgia del setto nasale può essere eseguita sia con tecnica aperta13 che con tecnica chiusa14. Healy ha anche proposto un approccio sublabiale che consente sia di mobilizzare la cartilagine quadrangolare senza il rischio di inestetismi derivanti da incisioni esterne, che di evitare l’accesso vestibolare della tecnica chiusa di difficile esecuzione per le ridotte dimensioni del naso dei pazienti pediatrici15.

STABILIZZAZIONE LINGUALE

Consiste, sostanzialmente, nella sospensione della base linguale superiore alla sinfisi mandibolare a mezzo di una ansa di filo non riassorbibile ancorato alla corticale mandibolare a mezzo di una vite autofilettante. Tale tecnica permette, mediante una minima attenzione, la quasi assenza di complicanze e la totale reversibilità della procedura, eseguibile mediante la rimozione del filo di sutura.

DISTRAZIONE MANDIBOLARE

A parte alcune eccezioni, l’applicazione della distrazione osteogenetica alla regione mandibolare è stata primariamente utilizzata nel trattamento delle deformità craniofacciali. Tale metodica, infatti, permette di ristabilire un’adeguata euritmia del volto e di modificare la performance delle vie aeree. Tale metodica, applicata nei siti ipoplasici della mandibola, permette, mediante l’ausilio di apparecchi di distrazione sia intra- che extra-orali, di simmetrizzare o colmare il gap strutturale determinato dalle varie malformazioni craniofacciali. Una meta-analisi sulla distrazione osteogenetica mandibolare, pubblicata da Andrei e Lim nel 200829, riporta che, in letteratura internazionale, i pazienti sottoposti ad osteodistrazione mandibolare, mono o bilaterale, sono generalmente affetti da micrognazia congenita secondaria ad altre sindromi craniofacciali, tra queste le più frequentemente riscontrate sono la sequela di Pierre Robin e la microsomia emifacciale. Per quanto concerne il timing dell’osteodistrazione, l’orientamento della letteratura internazionale prevede un periodo di latenza che varia tra i 3 ed i 7 gg post intervento (ridotti nel caso in cui i pazienti trattati siano in età pediatrica, a causa della presenza di un gran numero di cellule mesenchimali indifferenziate riscontrabili nello scheletro di questi pazienti30). Gran parte degli autori sono soliti distrarre circa 1 mm al giorno in una o in 4 applicazioni ed adottano un periodo di consolidamento che varia tra le 6 e le 8 settimane sempre in relazione all’età dei pazienti trattata.

AVANZAMENTO DEL TERZO MEDIO

La correzione della retrusione orbito-mascellare nei pazienti affetti da cranio-facio-stenosi avviene in genere in età infantile (dopo i 4-5 anni), a meno che la presenza di gravi complicanze (lesioni corneali, ostruzione delle vie respiratorie) non rendano necessario un trattamento precoce. L'osteotomia di tipo Le Fort III e le sue modificazioni, sono le metodiche più indicate per la simultanea correzione dell’esoftalmo da micro-orbitismo e della retrusione del complesso orbito-mascellare.
Diversi Autori, hanno proposto negli anni tecniche di avanzamento del III medio del massiccio facciale. Esse differivano tra di loro per alcune peculiarità, come il tipo di approccio cutaneo, la zona di osteotomia a carico del pavimento, dello zigomo, del palato o l’uso o meno di innesti ossei. La prima osteotomia "alta" del mascellare superiore in un paziente affetto da cranio-sinostosi venne illustrata da Gillies e Harrison nel 1950-5131.
Tessier ed i suoi collaboratori32, nel 1967, proposero una tecnica chirurgica che si differenziava da quella proposta originariamente da Gillies, per il fatto che linee di osteotomia, attraversavano l’orbita seguendo le classiche linee fratturative descritte nella frattura del mascellare superiore Le Fort III.
Dagli studi di Tessier, molteplici sono state le innovazioni in campo medico, chirurgico, ed anestesiologico. Nel corso degli anni, infatti, l’orientamento della letteratura scientifica ha spostato il timing chirurgico di tale intervento. Sono variati anche i metodi di contenzione passati dalla stabilizzazione mediante fili di osteosintesi all’utilizzo della fissazione rigida interna mediante placche riassorbibili e non. A questi si dovranno aggiungere l’evoluzione delle osteotomie combinate cranio-maxillo-facciali che hanno permesso di personalizzare l’intervento chirurgico, in base alla gravità delle deformazioni. Ultima in ordine cronologico è l’avvento della distrazione osteogenetica che recentemente è stata utilizzata per il trattamento del terzo medio33-34. Questa, infatti, ha permesso di imprimere importanti movimenti ai capi articolari minimizzando le recidive e permettendo una mobilizzazione graduale e modificabile nei tre piani dello spazio.

TRACHEOTOMIA TEMPORANEA O PERMANENTE

La Tracheotomia permanente, primo storico presidio utilizzato nei pazienti affetti da sindromi delle apnee ostruttive del sonno. Questa viene generalmente proposta come soluzione estrema nel trattamento dei pazienti che abbiano dimostrato scarsa compliance alla terapia ventilatoria, con condizioni anatomiche od altissimo rischio operatorio, per gravi problematiche cardiologiche, pneumologiche o altro, che sconsiglino altre procedure chirurgiche, e con obesità grave

La Tracheotomia temporanea può invece essere programmata nell’ambito del progetto operatorio in previsione di possibili problemi respiratori, o essere fatta di necessità al realizzarsi di problemi in fase di risveglio o nell’immediato post-operatorio.

Corresponding autor
Dott Fabio Filiaci
e-mail: fabio.filiaci@tiscali.it